Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Meijer Schagen
Korenmolen 17 1742KH
Schagen

Herhaalreceptenformulier

Uw herhaalrecepten kunt u aanvragen via het patiëntenportaal (Uw Zorg Online). U ziet dan meteen een lijstje van de medicijnen die u dagelijks of regelmatig gebruikt. Uw hebt daarvoor een account nodig, die kunt u aanmaken via de tab ‘Patiëntenomgeving’. Als dat echt niet lukt, probeer dan contact op te nemen met de praktijk. In geval van nood kunt u het onderstaande formulier gebruiken.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord